En 2022, la salud mental ha salido del ámbito estrictamente médico para protagonizar la conversación social. Sin embargo, a veces ha podido parecer que esa charla discurría de forma algo simplista, con el riesgo de equiparar el malestar emocional con trastornos y patologías mentales. En otras ocasiones, el foco sobre la enfermedad aguda y la infancia y adolescencia, tan necesario, ha oscurecido otra parte clave: la de los trastornos de larga evolución y en las personas mayores. El actual presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, Manuel Martín Carrasco, desliza que «una persona anciana, sola y con una enfermedad mental es el ser más vulnerable del mundo».
Así lo plantea en este entrevista, donde el también director médico de los Centros de Hermanas Hospitalarias en Navarra y País Vasco, repasa, entre otros temas, la necesidad de un recambio generacional de los profesionales, así como de una transformación organizativa en la atención de la salud mental.
- Es difícil empezar una entrevista sobre salud mental sin aludir a cómo la pandemia ha puesto sobre el tapete los trastornos psiquiátricos, a menudo ocultos por el estigma. Pero ¿cree que se ha caído también en cierta simplificación al equiparar el malestar emocional sobrevenido por una situación crítica con la patología mental
- Puede que al saltar este fenómeno a los medios se haya producido un emborronamiento de los límites: parece que todos son problemas de salud mental y no es cierto. Hay un malestar emocional, algo totalmente natural en situaciones adversas y que forma parte de la vida, como también la alegría, cuando ocurre algo satisfactorio. Un tema de extenso debate sería determinar hasta qué punto es conveniente o no sanitarizar esos problemas, y qué tipo de respuesta sería la mejor. Dejando a un lado estas cuestiones, lo cierto es que el número de personas con trastornos psiquiátricos, de salud mental, ha aumentado durante la pandemia. Por un lado, personas que ya estaban en tratamiento no pudieron seguirlo durante un tiempo, y en otras personas la pandemia ha sido un factor de riesgo desencadenante de trastornos mentales. Eso se ha sumado al hecho que desde hace tiempo se venía denunciando de falta de profesionales, en concreto, de psiquiatras, entre otras necesidades; la pandemia ha puesto de manifiesto esas carencias.
- La salud mental de la población infantil ha sido un tema recurrente en los últimos meses ¿Qué impacto va a tener en el manejo de esta población la recién creada especialidad de Psiquiatría del niño y el adolescente?
- La creación de la especialidad es un hito esperanzador por el que hemos luchado durante años. Pero los frutos no se ven de forma inmediata. Este año, en la convocatoria del MIR, se van a generar las primeras plazas de psiquiatría infantil, así que la primera generación de profesionales formados estará lista en el año 2028. La noticia es buena, pero de momento no va a producir un impacto directo. Eso no quiere decir que haya que estar de manos cruzadas hasta entonces: sería deseable que hubiera más servicios acreditados para impartir esta formación, y puesto que sabemos que va a haber una carencia notable de psiquiatras en los próximos años, habrá que iniciar los cambios necesarios para afrontar esa situación. No se trata solo de aumentar el número de profesionales, sino que serán necesarios cambios organizativos, de redefinición de las tareas asistenciales que va a prestar el psiquiatra y el resto de los profesionales que trabajan en salud mental; no olvidemos que siempre hemos defendido que la salud mental no requiere de una atención únicamente médica, al contrario, y alguno de estos otros colectivos también sufren similar escasez. Son temas que no se pueden diferir, porque las decisiones tardan un tiempo en hacer efecto y las necesidades están ya aquí.
- Siguiendo con la adolescencia, ¿cuál es la postura de la sociedad científica sobre la Ley trans?
- Nosotros nos adherimos al posicionamiento de la Asociación Española de Psiquiatría Infantil, donde se indica que no deben tomarse a la ligera decisiones muy serias, que condicionan el resto de la vida de la persona, y sin tener en cuenta que hay trastornos psiquiátricos que dan lugar a problemas de identidad. Partiendo del reconocimiento del derecho de las personas a optar por este tipo de intervención, puesto que nosotros desde la sociedad reconocemos la despatologización de la transexualidad siguiendo las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, sí que nos parece que el hecho tiene relevancia suficiente como para que se lleve a cabo una valoración, sobre todo en personas jóvenes, que están todavía en un proceso madurativo. Pueden concurrir trastornos que generan problemas de identidad, no solamente en cuanto a la sexualidad, sino en otras muchas áreas. En suma, es una llamada a la sensatez y a la prudencia.
- ¿Creen que la ley puede traer situaciones problemáticas?
- Sí, nos parece que se van a producir situaciones lamentables. Ya se han producido casos de personas que han tomado decisiones de las que luego se han arrepentido y nos tememos que al permitir la ley que más personas tengan acceso a este tipo de intervenciones, evidentemente los casos se pueden multiplicar.
- ¿La Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud ha olvidado la atención de los mayores con enfermedad psiquiátrica?
- Sí, de forma muy llamativa y, desde luego, sin atender a los planteamientos que en su momento hizo la Sepsm no ha considerado como una línea estratégica la atención a los problemas psiquiátricos de las personas mayores, siendo el colectivo que tiene un crecimiento mayor en nuestro país debido al envejecimiento poblacional. En este sentido, nuestro planteamiento no es la creación de una especialidad psiquiatría geriátrica -que, por cierto, existe en algunos países-, sino que se defina un área de capacitación especial y una cartera de servicios de atención en psiquiatría geriátrica. Y que haya un número de profesionales que tengan dedicación preferente a la atención a las personas mayores.
También habría que revisar el propio concepto de vejez, ya se espera que una persona con 65 años sea funcional, incluso que siga trabajando, y posiblemente mantenga ese buen nivel de funcionalidad y de salud hasta los 70 y muchos años. Pero, evidentemente, con la edad aparece la multimorbilidad, de ahí que un área de trabajo importante sea la atención a los problemas neurodegenerativos. Las demencias se sitúan dentro del capítulo de enfermedades neurológicas, pero también está reconocida su naturaleza psiquiátrica en las propias clasificaciones internacionales. Más del 90% de las personas con demencia tienen un trastorno psiquiátrico, lo que requiere una atención específica, que también necesitan los familiares y cuidadores. Es preciso además mayor coordinación con otras especialidades.
- Debido a esa multimorbilidad a la que alude, el trastorno mental en los ancianos puede pasar desapercibido.
- Ocurre que hay una menor derivación a la atención especializada. También la estigmatización de los problemas psiquiátricos está más presente que en personas más jóvenes; a ellos les cuesta más trabajo reconocer que tienen un problema de este tipo y por lo tanto la petición de ayuda es menor. Por ejemplo, la depresión del mayor tiende a presentarse muchas veces como una queja somática más que como una queja de tristeza. Los cambios que tendrían que producirse en la organización de atención en salud mental incluyen también el papel de la primaria, no solamente de cara a los mayores, sino en toda la población, pero desde luego en los mayores de forma muy, muy específica, porque los médicos de atención primaria tratan un gran número de los problemas de ese grupo poblacional.
- Ya que menciona la atención primaria, ¿cómo podría reforzarse su papel preventivo en los trastornos mentales?
- La prevención, efectivamente, es un área pendiente de desarrollo, que puede desplegarse en varios ámbitos: el laboral -una gran asignatura pendiente-, el escolar y el de la atención primaria. A su vez, las medidas preventivas tienen diferentes niveles: general, con medidas destinadas a toda la población (evitar consumo de tóxicos, favorecer una alimentación saludable y el ejercicio .De la misma forma también pueden tener un carácter preventivo determinadas medidas de protección social; por ejemplo, durante la crisis económica de 2008 se evidenció un menor impacto del desempleo en la salud mental en los países con un mejor sistema de protección social. También están las medidas dirigidas específicamente a grupos en riesgo, como personas que pueden presentar una carga familiar de enfermedad, o quienes han sido sometidas a abusos.
Otro tipo de medidas son aquellas que inciden en la detección precoz, de forma que cuando el trastorno comienza, evitan que se demore la atención; eso, como ocurre en muchas otras enfermedades, reduce el riesgo de que los trastornos sean graves, crónicos y más difíciles de tratar. Un buen ejemplo son los programas de primeros episodios en trastorno psicótico, pero también se podrían extender a otras enfermedades. Y en personas diagnosticadas también hay medidas que aseguren que reciben el tratamiento adecuadamente, para que no se produzcan recaídas. En todos estos ámbitos y niveles se puede seguir profundizando. En realidad, el enfoque preventivo en el ámbito de la salud mental es una tarea pendiente. - Según el Libro Blanco de la Psiquiatría, un 21% de especialistas se jubilará en los próximos cinco años. Antes aludía a esa falta de psiquiatras, pero también a que hay que incorporar a otro tipo de profesionales en la atención de la salud mental.
- El Libro Blanco hace énfasis en la situación de los psiquiatras, pero en efecto como comentaba antes, la respuesta a este tipo de situación no es solamente cuestión de número, de favorecer que haya más psiquiatras retrasado la jubilación o incorporando más. Uno de los problemas por los que se da esta escasez en España es que muchos psiquiatras españoles trabajan en otros países. Es una especie de cadena: se forman aquí, se van, y aquí vienen de otros países. Eso no es en absoluto una solución, sino una forma de paliar nuestro problema generando otro en otro lugar. Lo ideal sería intentar que los profesionales que se han formado aquí encuentren atractivo quedarse. Seguramente, será necesaria una reorganización de la asistencia, determinar cuáles son las tareas específicas que pueden llevar a cabo el psiquiatra y los profesionales de otras disciplinas, como psicología, enfermería, trabajo social y terapia ocupacional. Sería importante hacer una revisión del papel de cada disciplina.
- Lo cierto es que en comparación con otras especialidades, psiquiatría no tiene una tasa de abandono muy alta, es del 3,4%, mientras que en otras está sobre el 6%. Parece que al médico que elige esta especialidad le acaba gustando. ¿Cuál es la situación entre los jóvenes psiquiatras?
- Bueno, si miramos alrededor, la situación podría ser peor, evidentemente. En general sí hay satisfacción entre los jóvenes psiquiatras, pero las condiciones de trabajo no siempre cumplen las expectativas actuales. En mi opinión, hay un cambio de mentalidad en lo que cada persona le pide a su trabajo hoy en 2022 comparado con la década de 1990. Ha cambiado la importancia que se le da al dinero, al tiempo libre, a la vida personal, y en ese sentido la empresa privada se adapta muy rápidamente a esos cambios, pero la gran mayoría de la asistencia que se presta en nuestro país es pública. Tendría que tener también esa capacidad de respuesta de forma que se configuren puestos atractivos. Por supuesto, el salario es muy importante, pero no es lo único: hay toda una serie de aspectos, por ejemplo, formativos, que ahora están mal incentivados, se basan demasiado en la iniciativa personal. Están pensados para un profesional que no le importaba dedicar horas fuera de su trabajo, y eso ha cambiado radicalmente, la formación ahora se considera cada vez más una parte integral del trabajo. Es solo un ejemplo, hay muchísimas cosas que armonizar.
- ¿Cree que la sociedad es consciente de lo que se ha avanzado en psiquiatría en los últimos años?
- Los problemas de salud mental son muy complejos, afectan a las funciones más superiores de la organización del ser humano. Teniendo eso en cuenta y si vemos cómo estaban las cosas hace 30 ó 40 años y como están ahora, pues hay que decir que se han producido grandes progresos en todas las áreas (tratamiento, diagnóstico, conocimiento etiológico, de la genética). En conjunto, la psiquiatría puede mirar sin ningún complejo a otras especialidades. Parte del estigma de las enfermedades mentales es pensar que no tienen cura, cuando en realidad incluso los trastornos más graves como los trastornos psicóticos tienen una tasa de remisión muy importante: más del 30% de las personas que tienen algún episodio psicótico se cura.
- ¿En qué debería avanzarse en el corto y medio plazo?
- Un aspecto que no está suficientemente atendido y que generará problemas en los próximos años es la atención a las personas con enfermedad de larga evolución. Es un tema que desde mi punto de vista tampoco se trata adecuadamente en la Estrategia. Muchas de estas personas desarrollan una dependencia tal, que obliga a tomar medidas especiales, con una coordinación con la atención social que no está bien resuelta; ahí hay lagunas muy importantes. Sigue habiendo una tendencia a centrarnos más en los problemas agudos, que se solucionan mejor, y en poblaciones más jóvenes, mientras que las personas mayores, los enfermos de larga evolución y con necesidad de apoyos y de atención social quedan en un segundo plano. También hay que poner el foco en esas personas: una persona anciana, sola, con una enfermedad mental es el ser más vulnerable del mundo y resulta muy fácil olvidarse de esas personas, porque ni ellos mismos son conscientes.
