El primer análisis de metadatos a gran escala de fármacos en aguas residuales hospitalarias en todo el mundo ha sido realizado por un grupo de expertos españoles. La conclusión que se extrae del mismo tras la monitorización es la determinación de más de 300 productos farmacéuticos (314) en los efluentes hospitalarios de 38 países de los cinco continentes.
¿Significa esto que los hospitales están gestionado mal estos residuos?Gorka Orive, catedrático de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Universidad del País Vasco en Vitoria (UPV/EHU), uno de los autores, matiza a este medio que ellos se han limitado «a hacer una revisión descriptiva. Para hacer un análisis del riesgo que pueden suponer hay que tener en cuenta muchos más factores; por ejemplo, ¿dónde acaban esas aguas: en una estación depuradora de aguas residuales (EDAR) o van al río y al mar?«.
Bacterias cada vez más resistentes y sin fármacos innovadores desde hace seis décadas
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La investigación Fármacos en aguas residuales hospitalarias: un análisis de la base de datos farmacéuticade laUBA ha visto la luz en la publicación Environmental Science and Pollution Research. Si se va al detalle 271 compuestos han sido detectado al menos una vez y 47 son considerados peligrosos. En concreto, los cinco medicamentos detectados en más estudios son ciprofloxacino (38), sulfametoxazol (36), diclofenaco (34), ibuprofeno (29) y trimetoprima (27).
En este sentido, Orive añade que «muchos medicamentos considerados peligrosos se usan en hospitales». Y recuerda, como se especifica en el estudio, que «muchos fármacos no se han medido», por lo que no sería correcto decir que estos son los que más contaminan.
¿Cómo se han encontrado los fármacos?
Para esta investigación han encontrado más de 100referencias sobre la monitorización de medicamentos en aguas residuales procedentes de hospitales, empleando la base de datos Productos farmacéuticos en el medio ambiente, de la Agencia Alemana de Medio Ambiente (UBA), actualizada a fecha de 2021. Esta señala que, en general, se han encontrado casi 1.000 principios activos en el medio ambiente. Casi la mitad de los estudios que han monitorizado las aguas residuales son europeos (50), seguidos por Asia (25), América (22), África (7) y Oceanía (2). Los países más prolíficos son Brasil (11), España (8), China (7) y Francia (6).
En cuanto a los hospitales monitorizados, han sido de diferentes tamaños (desde 99 camas hasta 2.500) y diferentes características (universitarios, psiquiátricos…). Así, se han detectado 25 productos farmacéuticos diferentes en más de 10 estudios; incluso se han llegado a monitorizar 130 sustancias farmacéuticas en uno solo.
Las clases terapéuticas más frecuentemente estudiadas incluyen antibióticos, citostáticos, fármacos psiquiátricos, fármacos que actúan sobre el sistema cardiovascular, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, y medios de contraste.
Un total de 47 de los 271 medicamentos detectados pertenecen a las listas de medicamentos peligrosos del Instituto Nacional de Seguridad y Salud del Trabajo de EEUU (NIOSH). Además, cuatro medicamentos adicionales que han sido detectados en aguas residuales (venlafaxina, fluconazol, clotrimazol y miconazol) fueron propuestos en la tercera versión de la directiva Water Framework Directive (WFD) de la Comisión Europea, y tres más (clindamicina, ofloxacina y metformina) en la cuarta versión.
Clasificación por tipo de compuestos
Se han detectado un total de 81 antimicrobianos en aguas residuales: además de antibióticos (73), 6 antifúngicos y 2 antivirales (ritonavir y oseltamivir). Los fármacos que más se han monitorizado son ciprofloxacina (38), sulfametoxazol (36), trimetoprima (27), norfloxacina (21), ofloxacina (20) y eritromicina (17).
En el polo opuesto, algunos antimicrobianos ampliamente utilizados que nunca han sido monitorizados son: cloxacilina, cefaclor, cefadroxilo, cefoperazona, amikacina, cinoxacina, ornidazol, bacitracina, terbinafina, meclociclina y sulfacetamida.
Dentro del apartado de fármacos antineoplásicos e inmunomoduladores, cabe detallar la monitorización de un total de 28. Los que más se repiten son ciclofosfamida (11), ifosfamida (9), metotrexato (5), 5-fluorouracilo (5) y gemcitabina (2).
El aumento del consumo de fármacos psiquiátricos lleva a pensar que también debe haber algún tipo de rastro. En aguas residuales hospitalarias se ha realizado un seguimiento de un número importante de este tipo de medicamentos (50). Sólo tres de ellos nunca han sido detectados (benzatropina, pimozida y doxepina). El medicamento más veces encontrado ha sido la carbamazepina (27), seguida de la fluoxetina. (10) y la venlafaxina (9).
Hasta el momento se han medido un total de 48 fármacos diferentes que actúan sobre el sistema cardiovascular, según la base de datos de la UBA, siendo los betabloqueantes los que más han recibido atención. Los fármacos medidos con mayor frecuencia son atenolol (22), metoprolol (16), propranolol (15), furosemida (10) e hidroclorotiazida (9).
No podían faltar en la lista la monitorización de 14AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) diferentes. Los compuestos detectados más veces son el diclofenaco (34), ibuprofeno (29), naproxeno (20), ketoprofeno (13) e indometacina (7).
También había huellas del paso de medios de contraste para rayos X. Se han monitorizado ocho sustancias diferentes. La mayoría (7) son yodados y gadolinio.
En un apartado que podrían denominarse ‘otros’ podría incluirse la medición de un total de 85 fármacos más pertenecientes a numerosos grupos terapéuticos (antidiabéticos, antitrombóticos, analgésicos, anestésicos, hormonales…). La atención se ha centrado principalmente en el paracetamol/acetaminofeno (26), 17–estradiol (13), estriol (10), estrona (9) y salicílico ácido (7).
Conclusiones principales: antibióticos, en el top, y lagunas en monitorización
El estudio señala que los antibióticos han sido uno de los grupos de productos farmacéuticos más monitorizados en las aguas residuales hospitalarias. Se trata de una cuestión a tener en cuenta, sobre todo cuando la resistencia a los antibióticos ha sido declarada como uno de los mayores problemas de salud en la población.
Entre los debes, el análisis español recalca, por ejemplo, que «nunca se han medido los carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem)».
La resistencia a los antifúngicos también es un motivo de creciente preocupación. Sin embargo, entre los antifúngicos sólo se ha detectado fluconazol en más de un estudio.
Existe muy poca información sobre los antivirales, hasta el punto de que, hasta la fecha, sólo se han detectado oseltamivir (2) y ritonavir (2) en efluentes hospitalarios.
Otra laguna importante se refiere a los medicamentos antipalúdicos. Sólo existen datos de seguimiento para la sulfadoxina.
Otro grupo de medicamentos que ha recibido atención preferente son los antineoplásicos y los fármacos inmunomoduladores. Sólo cuatro medicamentos (ciclofosfamida, ifosfamida, antimetabolitos metotrexato y 5-fluorouracilo) se han detectado en cinco estudios, y sólo metotrexato ha sido medido en dos continentes diferentes.
Aunque no son fármacos que se utilicen especialmente en entornos hospitalarios, también se han monitorizado frecuentemente medicamentos psiquiátricos, especialmente antidepresivos y antipsicóticos.
