A una muerte por suicidio le sucede siempre un inmenso dolor y múltiples porqués. Solo la persona que se ha ido sabía lo que padecía y le atormentaba tanto que le hizo creer que no había otra salida, pero existe una manera de conocer mejor su estado emocional, pensamientos y circunstancias vitales en los días previos a su fallecimiento: realizando una autopsia psicológica. Expertos explican en este reportaje los pasos clave para la «reconstrucción» de ese mundo interior con un método científico aún de escasa aplicación en España y que puede ser clave no solo para entender las causas de su sufrimiento sino para prevenir otros suicidios. El pasado mes de febrero una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria la incluía como prueba en un proceso judicial.
Su origen se remonta a 1958 en Los Ángeles, California (EEUU). El aumento de los casos de sobredosis de drogas y la dificultad para establecer con certeza si se trataban de muertes por suicidio, homicidio o accidente llevó al forense Theodore Curphey a solicitar colaboración a un equipo de médicos y psicólogos, entre los que figuraban Robert Litman, Norman Farberow y Edwin Schneidman. A éste último se atribuye la creación en 1961 del término ‘autopsia psicológica’, que perseguía en sus inicios aclarar fallecimientos con causas dudosas. Lo definía como «la reconstrucción retrospectiva de la vida de una persona fallecida para obtener una mejor comprensión de su muerte». Con el paso del tiempo fue adquiriendo mayor peso su utilidad como herramienta de investigación científica.
Asociaciones y teléfonos que ofrecen ayuda
-En caso de emergencia vital inminente llame directamente al teléfono de emergencias 112.
-Si tiene ideación suicida 024
– Teléfono de la Esperanza: 717.003.717.
– Teléfono Prevención del suicidio (Barcelona): 900.92.55.55.
-Teléfono/Chat ANAR de Ayuda a Niños/as y Adolescentes 900 20 20 10
– Teléfono Contra el Suicidio- Asociación la Barandilla (Madrid): 911.385.385.
– Papageno 633 169 129 supervivientes@papageno.es
– APSAV. Asociación para la prevención del Suicidio. Abrazos Verdes. Asturias.
– AFASIB (Familiars i Amics Supervivents per suïcidi de Les Illes Balears (Islas Baleares)
–AIDATU. Asociación Vasca de Suicidiología
– APSAS: Asociación para la Prevención del Suicidio y Ayuda al Superviviente. (Gerona)
– APSU: Asociación para la prevención y apoyo afectados/as por suicidio (Cdad. Valenciana)
– ASAM: (Burgos).
– BESARKADA-Abrazo: Navarra.
– BIZIRAUN: País Vasco
–BIDEGUIN: País Vasco
– Después del Suicidio: (Barcelona)
– Fundación Alaia (Madrid)
– Fundación Metta-Hospice (Valencia)
– Goizargi: Navarra
– Grupo Supervivientes de León.
– Hay Salida, Suicidio y Duelo: (Cantabria)
– Ubuntu (Sevilla)
– Asociación Luz en la oscuridad (Tenerife)
–Asociación Volver a Vivir (Tenerife)
El objetivo es arrojar luz sobre la conducta suicida, en la que intervienen factores tanto biológicos como psicológicos y/o sociales. Nunca hay una única causa. En este proceso es indispensable analizar la biografía de esa persona y especialmente su último mes de vida, trazar un perfil psicológico que ayude a identificar rasgos y aspectos de su personalidad (como su reactividad al estrés, resiliencia, emotividad, agresividad o impulsividad); factores de riesgo y protectores; posibles precipitantes, motivaciones o si existía o no intencionalidad. El profesional que indaga con el necesario rigor y respeto en el mundo interior de una persona que ha muerto por suicidio es el psicólogo o psiquiatra forense.
El perito realiza una investigación exhaustiva de documentos para conocer su historial médico, psiquiátrico, su situación familiar, financiera, académica o legal.También se examinan los resultados de la autopsia forense, las cartas y notas, diarios, sus mensajes de e-mail, redes sociales y búsquedas en internet porque pueden ofrecer información muy relevante. En esta evaluación ‘post mortem’ de la vida, pensamientos y emociones de una persona fallecida es imprescindible contar con el testimonio de quienes le rodeaban y por ello se realizan entrevistas con familiares y otras personas con las que tuviera una relación significativa como pueden ser amigos, compañeros, su médico de cabecera o terapeuta. En algunos casos también se investiga los espacios en los que pasó sus últimos momentos.
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El pasado 27 de febrero, el Tribunal Superior de Justicia de Cantabria incluía la autopsia psicológica como prueba en una sentencia que consideraba accidente laboral un suicidio . El trabajador se quitó la vida el 12 de abril de 2021 con 53 años. Su viuda quiso conocer y poner por escrito las razones que le arrastraron a un malestar emocional tan devastador. Pidió a un psiquiatra que tratara de averiguar lo que pensaba y sentía en los días previos a su fallecimiento. Sus conclusiones han ayudado a demostrar que el desencadenante del suicidio estaba relacionado con problemas en su trabajo y ha sido clave para la resolución.
El experto que investigó el caso recogió información desde 2011, el año en que comenzó a trabajar en la empresa en Vitoria, y hasta el momento de su muerte después de ser sancionado por acoso laboral, realizó un cuestionario de 123 preguntas a su viuda, hermanos, compañeros y ex compañeros de trabajo y revisó grabaciones de audio y WhatsApp de sus superiores y un amplio material documental. El ‘rastreo’ descartó la existencia de un trastorno mental diagnosticado y constató que el fallecido se sentía como un «chivo expiatorio del conflicto generado por las elecciones sindicales en el supermercado», que sufría una intensa inquietud por las consecuencias de una posible denuncia penal y que el traslado de su puesto de trabajo y el rechazo de sus compañeros había complicado su vida personal y desembocado en la planificación del suicidio, recoge la sentencia. Esa enorme preocupación quedo corroborada por las búsquedas que realizó en internet en las horas previas a su suicidio y en la «emotiva» nota de despedida escrita a su mujer e hija en su teléfono móvil.
La resolución incluye la autopsia psicológica como «hecho probado» y señala la «valiosa información» que ofrece. El tribunal dictaminó contra una resolución anterior del Juzgado número 3 de Santander y subraya «que los problemas de índole laboral tienen una clara conexión temporal con el acto suicida, pues se inician apenas tres meses antes del fatal desenlace y están muy presentes los días previos a la toma de la decisión de quitarse la vida» y que «no concurre ningún otro factor desencadenante, ni contexto personal ni intrafamiliar identificable».
«Ayuda a saber por qué lo ha hecho»
En España se realiza siempre una autopsia psicológica cuando los fallecidos por suicidio son miembros de la Guardia Civil o Policía Nacional. Javier Jiménez Pietropaolo fue uno de los encargados en el año 2000 de elaborar un modelo específico para estas Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y subraya la importancia de esta metodología para descubrir los motivos por los que un funcionario quiere quitarse la vida, no tanto la causa de la muerte, que no suele ser dudosa. «Nosotros sabemos que en casi todos los casos ha sido un suicidio pero la autopsia psicológica nos ayuda a saber por qué lo ha hecho y a mejorar el Programa de Prevención de Suicidios». Este psicólogo clínico, presidente honorario de la Asociación de Investigación, Prevención e Intervención del Suicido, y Familiares y Allegados en Duelo por Suicidio (RedAIPIS-FAeDS) destaca la necesidad de que se extienda en el ámbito público la utilización de esta herramienta para conocer «por qué se suicida la gente en España».
Factores de riesgo y de protección
Factores de riesgo
- Trastornos mentales (Depresión, esquizofrenia, trastorno de ansiedad)
- Abuso de drogas o alcohol
- Salud física (dolor crónico o enfermedades terminales)
- Dimensiones psicológicas (desesperanza, perfeccionismo, rasgos de personalidad como la agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, hostilidad y ansiedad)
- Sexo (los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres mayor número de intentos de suicidio)
- Edad (adolescencia y la edad avanzada)
- Estado civil (Se ha observado una asociación estadísticamente significativa entre no tener cónyuge o pareja y la conducta suicida)
- Situación laboral y económica (Pérdida de empleo y pobreza; profesiones con alto nivel de estrés; bajo nivel educativo)
- Falta de apoyo social
- Antecedentes familiares de suicidio
- Conducta suicida previa
- Historia de maltrato físico o abuso sexual
- Acoso por parte de iguales en adolescentes
Factores protectores (aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio)
- Habilidad en la resolución de conflictos o problemas
- Tener confianza en uno mismo
- Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales
- Presentar flexibilidad cognitiva
- Tener hijos, más concretamente en las mujeres
- Apoyo familiar y social, no sólo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad
- Integración social
- Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos
- Adoptar valores culturales y tradicionales
- Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso de alcohol.
Apenas existen referencias a la autopsia psicológica en los 13 planes específicos de prevención autonómicos que existen actualmente y tampoco se alude a ella en la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2022-2026) (España aún carece de plan nacional), no obstante, algunas CCAA ya comienzan a dar los primeros pasos para potenciar su uso. País Vasco está actualmente en proceso de formación de profesionales y La Rioja y Castilla y León la contemplan en sus diferentes programas para disponer de más datos sobre las circunstancias y factores asociados a los suicidios y facilitar la consulta recíproca de la información clínica y forense de los casos consumados. También Cataluña trabaja para compartir información de forma más directa entre el Instituto de Medicina Legal y el Código Riesgo Suicidio (CRS)
Cuando muere un policía nacional acuden de inmediato al lugar al menos dos Psicólogos Facultativos del Equipo de Intervención Psicosocial del que Jiménez Pietropaolo es el responsable no solo para recabar información ( informe del médico forense, sanitario, disciplinario, lugares de destino o documentos personales) sino para brindar asistencia psicológica a los familiares y allegados: «Por tu ser querido no podemos hacer ya nada, pero podemos hacer por ti y porque otros no pasen por lo mismo». A los supervivientes, las personas que han perdido a alguien cercano por suicidio, «les ayuda muchísimo» recibir ese apoyo, que les digan «pregúntame y cuéntame lo que quieras», asegura este experto.
Les ayudan a entender que una persona que muere por suicidio «está sufriendo muchísimo, no ve otra salida y sienten que son una carga» y tratan de liberarles de la culpa que sume a la mayoría en una profunda angustia. El pasado día 20 de marzo fue el cumpleaños de Pietropaolo y recibió emocionado el mensaje de una mujer agradecida por el consuelo que recibió por teléfono tras perder a su madre: «Fue la primera mano a la que pude agarrarme cuando no paraba de caer».
Es frecuente que los supervivientes tengan ideación suicida especialmente durante el primer año tras la pérdida y la entrevista a familiares para la autopsia psicológica puede servir también para realizar una primera intervención en duelo y que puedan expresar su dolor ante un hecho tan traumático. Hay expertos que plantean que el tiempo ideal para la entrevista es de dos a seis meses después del deceso pero no hay unanimidad al respecto
Jiménez explica que cualquier familiar podría encargar una autopsia a un psicólogo o psiquiatra especializado que ofrezcan ese servicio en el ámbito privado pero que muchos supervivientes no lo hacen porque «creen conocer algunas de las causas». No obstante, una persona que se plantee solicitarla, subraya, debe pensar antes de hacerlo que quizás eso le lleve a averiguar «cosas que son muy dolorosas», asegura.
Indagar sobre una muerte para evitar otras
Acercarse a los motivos o circunstancias que llevaron a una persona a suicidarse puede abrir caminos para proteger otras vidas porque permite conocer posibles factores de riesgo, de protección, señales de alerta y precipitantes.
«En psiquiatría y psicología todas las evaluaciones se centran en una entrevista a la persona y en este caso la persona ha muerto. Aquí es un trabajo de investigación retrospectivo para conocer todas las circunstancias y el contexto en que se ha producido y el papel que ha podido tener la propia persona en esa muerte», resume Anna Mateu, psicóloga forense del Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Ella apuesta por el «tándem» psicólogo forense y médico forense como el equipo más adecuado para sacarlo adelante porque además se garantiza metodológicamente lo que se denomina «el consenso entre jueces», que certifica que tras un análisis individual por parte de cada uno de los profesionales hay una puesta en común y una conclusiones compartidas que añaden máxima fiabilidad al proceso. Mateu lleva una década en el organismo y hasta ahora no ha recibido ningún encargo judicial en ese sentido pero sí dispone de la formación adecuada para realizarla si se diera el caso.
Actualmente «como prueba pericial en el marco de investigación judicial no es habitual que se solicite» la realización de la autopsia psicológica aunque los institutos de medicina legal repartidos por toda España sí han participado de forma directa en «todos los estudios dirigidos a la investigación científica, resalta Alexandre Xifró Collsamata, subdirector de este mismo organismo y experto en Psiquiatría forense.
Xifró subraya que aunque en España no esté extendido el uso formal de la autopsia psicológica, cuando una persona se quita la vida siempre hay «cierto grado de reconstrucción» de lo ocurrido: «Si hay suicidio consumado hay intervención del médico forense y autopsia judicial. Si se clasifica como suicidio es que se cumplen unas mínimas condiciones, tiene que haber constancia y evidencia suficientemente clara de dos cuestiones: autoinflicción e intencionalidad. Ésta puede ser explícita con alguna manifestación verbal o escrita pero también datos implícitos».
El Instituto de Medicina Legal de Cataluña puso en marcha en 2010 un proyecto de estudio de suicidio y patología mental en el que se realizaron 10 entrevistas a familiares. No eran estrictamente autopsias psicológicas pero se produjo el mismo acercamiento a ese dolor extremo que conlleva una muerte por suicidio. La culpa, angustia, vergüenza, impotencia y negación de la realidad están presentes con frecuencia. Hubo momentos, explica Mateu, que las propias médicos forenses se veían «superadas» por el sufrimiento de los seres queridos y destacaban la importancia de una buena formación y preparación en duelo para desarrollar esa labor correctamente. Son conversaciones para las que hay que encontrar el «momento adecuado», que no coincida, por ejemplo, con el aniversario de la muerte o de la personas fallecida porque «el estado emocional influye mucho en la información».
¿Por qué España no realiza de forma habitual la autopsia psicológica? Es un interrogante aún sin respuesta. Quizás por el «tabú«, que aún rodea al suicidio, apunta esta psicóloga catalana, que está «preparada» para cuando haya un encargo judicial en este sentido y «pueda dar respuesta».
La literatura científica también da a la autopsia psicológica otra utilidad relevante en la mejora de la certificación y registro de las muertes por suicidio.
«Para hacer un buen plan de prevención, hay que empezar a hacer autopsias psicológicas y se verá que hay más suicidios de los que dicen que hay», asegura Javier Jiménez. Los últimos datos del INE cifran en 4.003 el número de personas que se quitaron la vida en 2021 en España pero los expertos estiman que el número puede ser mayor.
«La codificación de mortalidad está exclusivamente basada en la parte forense», explica Alejandro de la Torre, psicólogo y coordinador de la Plataforma Nacional para el Estudio y la Prevención del Suicidio . «Esto tiene la ventaja -prosigue- de que sabemos que esas muertes con una probabilidad muy alta son por suicidio pero tiene el problema de los falsos negativos, hay muchos casos en que un suicidio se codifica de otra forma. En un fallecimiento por colisión en carretera, el médico forense posiblemente se quedará con la principal hipótesis, accidente de tráfico, pone como ejemplo de La Torre, que lamenta la falta de conciencia ante la importancia de mejorar los sistemas de vigilancia epidemiológica y conocer la magnitud de la realidad del suicidio.
«La autopsia psicológica es la otra medida que puede tener peso para dar validez a estos datos, sirve para hacer más fiables las estimaciones», afirma este experto. Xifró asegura, no obstante, que actualmente en España «los datos de mortalidad judicial son de una elevada calidad» tras la implantación en 2019 de un nuevo sistema de notificación que permite que la información pase directamente desde los institutos de medicina legal al INE sin intermediación de los juzgados como ocurría anteriormente.
Detectar la desesperanza y combatir la soledad
No hay un modelo único y se debate históricamente si es más idóneo realizar entrevistas estructuradas, más cerradas y que disminuyen la posibilidad de que exista sesgo [el más utilizado en Latinoamérica es el MAPI (Modelo de Autopsia Psicológica integrado) elaborado por la psiquiatra cubana Teresita García] o semiestructuradas, que ofrecen un guion sobre lo que se quiere preguntar pero que permite una cierta maniobra.
Las claves del Modelo de Autopsia Psicológica Integrado (MAPI)
El MAPI (Modelo de Autopsia Psicológica integrado) elaborado por la psiquiatra cubana Teresita García con el objetivo de que obtuviera el rango de prueba pericial es uno de los más reconocidos internacionalmente y el que más se utiliza en Latinoamérica.
- El profesional dispone de una serie de cuestionarios con preguntas cerradas que ayudan a dibujar un perfil muy detallado de la persona que ha fallecido. Desde datos personales (estado conyugal, nivel educativo, ocupación, creencias religiosas, enfermedades crónicas, trastornos psiquiátricos, accidentes, intentos de suicidio o suicidios anteriores en la familia, consumo de drogas y frecuencia …) a su estado mental hasta un mes antes de la muerte (grado de conciencia, atención, memoria, orientación, si era crítico consigo mismo o estaba satisfecho, si vivía en armonía con los demás o sufría conflictos, si era organizado…), emocional (si estaba sumido en la tristeza o en la euforia, en la ansiedad o ambivalencia…) o el tipo de alimentación (normal, anorexia o bulimia), sexo ( si sufría impotencia, eyaculación precoz…) o hábitos higiénicos y calidad del sueño.
- También se pregunta a los familiares y allegados si tenía algún conflicto en el ámbito socioeconómico, familiares, de vivienda, laborales o judiciales y se indaga detenidamente en sus rasgos psicológicos con un listado de 91 adjetivos (ambicioso, satisfecho, apático, entusiasta, sensible, insensible, testarudo, agresivo, tímido, individualista, rencoroso…), los temas que más le interesaban, tratamiento farmacológico que recibía y señales que emitió hasta dos años antes como verbalizaciones suicidas, comentarios pesimistas, disminución del apoyo emocional a la familia, abatimiento, desinterés sexual, regalos no habituales a amigos o parientes, descuido de sí mismo, expresión de sentimientos de soledad, odio a sí mismo, sentimientos de incapacidad, inutilidad o incompetencia o intentos suicidas anteriores.
- García sugiere que el tiempo ideal para la entrevista es de dos a seis meses después del deceso y retrotraerse hasta un mes antes de éste para reconstruir el examen psiquiátrico porque las fuentes conservan un recuerdo preciso del estado mental del fallecido.
- De su extensa experiencia realizando autopsias psicológicas, su equipo concluye, entre otros aspectos, que la soledad es uno de los factores que juegan un rol más importante en el suicidio y que las adicciones en general y el alcoholismo en particular, constituyen una «suerte de suicidio crónico» ya que el individuo «se va deteriorando física y psicológicamente, se va aislando social mente, siendo frecuente la hostilidad contra el medio, la irritabilidad, la violencia y después de un período de pérdida de valores y nexos familiares, laborales y sociales, sobreviene la depresión».
- Las áreas de conflicto más importantes que encontraron en los 140 casos investigados fueron la familia, la vivienda y la economía y los rasgos psicológicos más frecuentes, impulsividad, terquedad, reserva, seguridad en sí mismo, comportamiento caprichoso y ser personas activas.
- La mayoría antes de morir habían dejado señales de que lo pensaban con frecuencia con comentarios pesimistas acerca del futuro, de desesperanza, de sentimientos de soledad, inutilidad, incapacidad o incompetencia y abatimiento.
En el Instituto de Medicina Legal de Cataluña se opta por las segundas, que ofrecen mayor flexibilidad y durante estas dolorosas conversaciones, donde pueden darse casos de bloqueo o desbordamiento emocional, es necesaria. Y concretamente por el SSIPA. Hace más de una década el psiquiatra Alejandro García- Caballero, coordinador de Programas de Prevención e Promoción de la Salud Mental en el Servicio Gallego de Salud, adaptó y validó en español esta metodología elaborada en Brasil, compuesta por 69 items estructurados en cuatro módulos (precipitantes y estresores, motivación, intencionalidad y letalidad).
Tras la entrevista a familiares de 26 fallecidos por muerte sospechosa de suicidio se trató de extraer «perfiles» para la detección precoz de grupos de riesgo y la implementación de medidas de protección. Estos son los tres principales que trazó el estudio:
–Ancianos. El 46% de los fallecidos tenía más de 65 años. La mayoría había empeorado recientemente su estado de salud. Lo vivían con desesperanza y sentimiento de ser una carga. A la enfermedad física se unía el sentimiento de falta de pertenencia o de ruptura de vínculos (ancianos separados al ser atendido uno por los hijos o ingreso en residencias).
–Mujeres de mediana edad (34 y 55 años). La mayor parte sufría problemas sentimentales a lo que se unía el abuso de alcohol o rasgos de personalidad límite/histriónico. En varios casos hubo intentos previos. Varias de las fallecidas tenían estudios y buena posición social pero con relaciones sentimentales o familiares patológicas.
–Pacientes psiquiátricos. Todos los casos tenían seguimiento y no fue detectado riesgo inminente por los profesionales. Dos de ellos eran mujeres con depresión melancólica y buen apoyo familiar y seguimiento frecuente. Otros dos eran varones con esquizofrenia y el tercer caso era el de un mujer con trastorno bipolar que suspendió el tratamiento por el deseo de ser madre.
Un mes antes de quitarse la vida, más del 50% de esas personas, todas con un alto grado de sufrimiento, habían contactado con los servicios de salud. Las conclusiones, orientadas especialmente al personal sanitario, son claras: «Nuestra diana de cara a la prevención deben ser esos pacientes con queja subjetiva que sin embargo no nos provocan percepción de gravedad y a los que muchas veces, obligados por la presión asistencial, despachamos con un ‘no tiene nada’. Las medidas a tomar son la detección precoz de la desesperanza, los sentimientos de inutilidad y la falta de integración como factores de riesgo suicida». De su extensa experiencia realizando autopsias psicológicas, el equipo de Teresita García concluye también que la soledad, junto a las adicciones, tiene un peso muy importante en la decisión del suicidio.
La estrategia elaborada por esta reconocida psiquiatra para que la autopsia psicológica tenga un efecto preventivo a nivel comunitario pasa por que esos datos que ofrece sobre la vida y muerte de una persona sirvan de orientación a los distintos profesionales que trabajan en este ámbito para conocer no solo los factores qué puede llevar a una persona a pensar en poner fin a sus días o los colectivos más vulnerables sino también los posibles fallos que se han podido cometer en la atención a la víctima (por ejemplo, si se podía haber detectado e intervenido de una manera más adecuada ante un trastorno mental o dificultades de carácter social) y centrar esfuerzos en subsanarlos y mejorar la red de apoyo que reduzca el riesgo. Comprender mejor en vida para no tener que hacerlo tras la muerte.
Este reportaje forma parte del proyecto ‘Once vidas’ impulsado por EL MUNDO para la prevención del suicidio y del que forman parte Yaiza Perera, Rafa Álvarez, Rebeca Yanke y Santiago Saiz.
