Los meteorólogos ya lo han advertido: este verano va a ser uno de los más calurosos de los últimos 30 años. El año pasado experimentamos en carne propia los estragos de las altas temperaturas (fue el estío más caluroso en España y en Europa desde que hay registros). El sol es cada día una amenaza mayor: la radiación ultravioleta ya alcanza niveles peligrosos en nuestro país y conviene recordarlo en este Día Mundial del Cáncer de Piel.
Según datos de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), en España la incidencia del cáncer de piel ha aumentado un 40% en los últimos cuatro años -anualmente se diagnostican más de 78.000 nuevos casos-, a pesar de que es altamente prevenible: con medidas de prevención básicas se podría evitar más del 95% de los casos. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) estima que este 2023 serán diagnosticadas con un melanoma de piel 8.049 personas.
La incidencia para carcinoma basocelular está en unos 120 casos por cada 100.000 habitantes, unos 40 por cada 100.000 en el caso de los carcinomas escamosos y en melanoma la cifra es más baja: 12 casos por cada 100.000 habitantes, aunque se estima que para 2040 el melanoma, el más agresivo y con peor pronóstico, se convertirá en el segundo tumor en incidencia global y el primero en incidencia en varones, por delante de colon y pulmón.
Tipos de cáncer de piel
¿Cómo es cada uno de ellos? El carcinoma basocelular o de células basales es el más frecuente (representa alrededor del 20-30% de todos los cánceres de piel del mundo). «A la población no le suena porque no suele matar. Es un tipo de tumor que crece, por lo general, muy lentamente y se detecta porque roza y sangra, porque una herida no cura, hay algo que no se parece al resto…», explicó Eduardo Nagore, dermatólogo y jefe clínico del Instituto Valenciano de Oncología (IVO), a este periódico en el 50º Congreso de la AEDV, celebrado a mediados de mayo en Santiago de Compostela
El segundo en frecuencia es el carcinoma espinocelular, también conocido como carcinoma epidermoide o de células escamosas. «Mientras que el basocelular lo puedes ver en gente relativamente joven, el epidermoide es muy típico de personas mayores. Todos los cánceres aumentan con la edad, pero el epidermoide está muy relacionado con la cantidad de sol acumulada, el daño por radiación ultravioleta acumulado en la vida. Es muy típico en personas que trabajan en la agricultura o la construcción, por ejemplo, y tienen lesiones premalignas que se pueden tratar, que son las queratosis actínicas por la exposición crónica a la radiación, y el propio tumor que crece rápido».
El melanoma es el que conoce todo el mundo porque, aunque es menos frecuente, produce el 80-90% de las muertes por cáncer de piel. «Hablamos de melanoma, pero en realidad deberíamos hablar de melanomas porque hay diferentes tipos. Es uno de los temas que se han tratado en una reunión en el congreso. Hay uno que tiene que ver con la acumulación de daño por el sol, típico del agricultor y gente que trabaja todo el día en la calle, como en el epidermoide. No es el más frecuente, es un 15% de los melanomas. Luego hay un volumen importante de melanomas cuya relación es la exposición potente intermitente, o sea, de tipo vacacional, recreacional, que ahora mismo es lo que predomina porque te pasas todo el año entero metido dentro de un edificio sin ver el sol y cuando llegan las vacaciones nos lanzamos a la playa», continuó Nagore.
El dermatólogo indicó que hay otros tipos de melanomas como los que aparecen en las zonas acrales (plantas de los pies, uñas…). «Podrían tener relación con la presión, el roce, pequeños traumatismos, y se presentan con más frecuencia en trabajadores de la construcción o del campo precisamente por el tipo de movimientos y fuerzas que hacen. Además, hay otros tipos que no son estrictamente nuestro campo, por ejemplo, los melanomas de mucosas, que dependiendo dónde estén a veces los vemos los dermatólogos o los ven los ginecólogos/urólogos, o el melanoma ocular, que es cosa de los oftalmólogos», comentó Nagore.
El dermatólogo señaló que la gente identifica el melanoma solo como el de tipo vacacional y eso hace que a veces se detecten tarde. «Por ejemplo, los acrales, la gente no lo piensa y son tratados como un pie diabético o un callo, la uña como una onicomicosis… El melanoma, tanto en el hombre como en la mujer, puede darse en cualquier parte de la piel y la piel incluye las plantas de los pies las uñas, los anejos, el cuero cabelludo, la calva, etc.». Luego hay otros cánceres de piel como los sarcomas o como el de las células de Merkel, que es el más agresivo, aunque muy poco frecuente, y se relaciona una parte con infección por un virus y otra parte por la radiación solar, añadió Nagore.
Las personas mayores, las más vulnerables
Además de la predisposición genética que pueden tener algunas personas, hay poblaciones más vulnerables, no necesariamente por haber estado expuestos a mayor cantidad de radiación solar en su vida. Por ejemplo, las personas trasplantadas que han recibido terapia inmunosupresora. La edad es otro de los factores a tener en cuenta en los tumores cutáneos. El melanoma es muy poco frecuente en la infancia (inferior al 1% de los casos), pero en el anciano es bastante frecuente ya que hay una disminución de la respuesta inmunitaria.
«En esta edad el melanoma se presenta sobre todo en la cabeza, el cuello y las zonas acrales (manos y pies). Como la mayoría de casos se diagnostican en estadios ya avanzados, los pronósticos suelen ser mucho peores que en otros grupos de edad: mientras que los melanomas en el anciano suponen el 40% de los melanomas diagnosticados, provocan el 60,2% de las muertes por la enfermedad«, subrayó Nagore. El dermatólogo hizo hincapié en que los carcinomas basocelulares, que no deberían dar problemas, pueden llegar a ser algo muy serio por dejadez, también más frecuente en personas mayores. «A una persona joven no le pasaría eso, pero a un anciano que le da vergüenza, se lo tapa, no va al médico…».
«Tenemos un problema a la hora de saber la incidencia real del cáncer cutáneo porque, así como en el melanoma la incidencia está recogida en todos los registros porque es el tumor de la piel que más mortalidad produce, el carcinoma basocelular y sobre todo el escamoso o epidermoide no están recogidos muchas veces en los registros porque se consideran tumores que no causan mucha mortalidad y es difícil saber las cifras exactas. Pero un 40% es el porcentaje de incidencia estimado», analizó Yolanda Gilaberte, jefa de Servicio de Dermatología en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza y presidenta de la AEDV, también en el congreso de esta sociedad.
Esta incidencia no es solo en España, sino a nivel global. «Si observamos el mapa, Australia es el país del mundo que más incidencia tiene desde hace años, sobre todo por la gente que emigró de Inglaterra e Irlanda y se fueron allí, que está al lado del Ecuador, y sus organismos no estaban preparados para eso. También EEUU y luego todas las zonas del norte de Europa, especialmente por los periodos vacacionales que hacen más en el sur», indicó Gilaberte.
La mayor incidencia, reflejo de décadas pasadas
Cabe preguntarse por qué si cada vez hay más concienciación sobre el peligro de la exposición al sol la incidencia ha aumentado un 40% en cuatro años. Nagore explicó que en una de las charlas del congreso se habló de la epidemiología del melanoma. «Antes de que Coco Chanel le diera la vuelta, ser ‘blanquito’ era una forma de distinguirse del vulgo, del agricultor que trabajaba la tierra, por ejemplo. El cambio también fue en el fondo una distinción: soy rico y me lo puedo permitir, me lo paso bien al aire libre y voy a ponerme moreno, en la playa, que es diferente del ‘moreno obrero’. Esto ha durado décadas y todas las generaciones que hemos vivido hasta que se dijo que la radiación ultravioleta favorecía el cáncer nos hemos quemado al ir a la playa».
El dermatólogo añadió: «Tu padre te decía ‘así se curte la piel, en dos o tres días no te pasará’ y efectivamente, pero la quemadura te la llevabas. La consecuencia de la memoria de la piel es que van saliendo los cánceres. Si nuestros padres no nos protegieron es porque no se sabía, o nos habrían educado en el ‘no salgas ahora que te vas a quemar’. Ahora sí se oye ‘no te olvides el protector’ o ves a gente que va con su hijo al fútbol y le ponen protector, o en la playa, donde usan también gorros y sombrillas. Así que la expectativa es que esta incidencia disminuya porque ahora hay más concienciación, pero ese efecto se ve en 20, 30 o 40 años, eso por un lado, y, por otro, la concienciación es de aquella manera porque la gente sabe que el tabaco es malo y sigue fumando, cada vez antes. Pues si en esa batalla que llevamos más tiempo estamos así, qué no va a pasar con el tema de la exposición solar».
Gilaberte piensa como Nagore. «En unos años veremos un poco los resultados de esa mayor concienciación actual para fotoprotegerse mejor. Acabamos de hacer un estudio en el que pasamos un cuestionario de fotoprotección entre personas a las que han diagnosticado un cáncer de piel y lo comparamos con personas sin cáncer cutáneo. Todos indicaban que ahora mismo usan un factor de protección alto y de forma habitual, pero cuando les preguntábamos qué hacían 15 años antes, los diagnosticados de cáncer usaban menos protectores y factores más bajos que los que ahora no tienen cáncer de piel».
La presidenta de la AEDV habló también de la necesidad de tener en cuenta el cambio climático. «Si la temperatura cada vez es más alta vamos a estar más expuestos, porque si hace frío te abrigas mucho y te quedas en casa, cuando hace calor te quitas la ropa y expones más tu piel. Hay que considerarlo y estudiar también el efecto, que no se conoce aún, que puede tener el calor en potenciar o no el efecto dañino de la radiación ultravioleta. No tenemos protección frente al infrarrojo que da el calor y al ser las temperaturas cada vez más altas es una incógnita que tenemos que empezar a estudiar».
Salto brutal en tratamientos
No todo son malas noticias. Aunque el tratamiento general de un tumor cutáneo es la cirugía como base, en ocasiones no se puede realizar ni aplicar radioterapia, por ejemplo. «Para carcinoma basocelular localmente avanzado tenemos desde hace unos cuantos años vismodegib o sonidegib, que inhiben la vía molecular que produce el carcinoma basocelular y reducen el tumor mucho, incluso hasta la nada. En carcinoma escamoso avanzado hay un tratamiento que es el cemiplimab, un inhibidor de punto de control inmunitario PD-1/PD-L1 (en este caso, el blanco es la PD-1), que está aprobado tanto por la FDA como por la EMA para el carcinoma escamoso cutáneo avanzado, pero en España está indicado para el cáncer de pulmón, aún no incluye esta otra indicación», explicó Gilaberte.
La dermatóloga agregó que en melanoma lo que más se usa es la inmunoterapia, «que también inhibe sobre todo esas PD-1 y PD-L1, y ahí están por ejemplo el pembrolizumab, nivolumab… Y otros inhiben los linfocitos, como ipilimumab. Estas inmunoterapias están indicadas sobre todo en melanoma metastásico, pero también están recolocando lo que se llama neoadyuvancia, es decir, antes de que ese tumor produzca metástasis generalizadas se introducen estos tratamientos y parece que mejoran el pronóstico. O para los melanomas que tienen mutaciones en BRAF. En melanoma es donde más avances se están haciendo». Teniendo en cuenta que es el tumor cutáneo que más mortalidad provoca, todo avance es poco.
Según Nagore, en general en todos los cánceres los avances se dan en dos grandes pilares: «Gracias a que ahora se conoce molecularmente cuáles son los genes que están mutados, el origen de por qué el tumor se multiplica, se han desarrollado fármacos que lo bloquean. Son todos los inhibidores, que se llaman, los inhibidores de las tirosin-quinasa (TKIs), o sea, medicamentos que actúan frente a moléculas que están implicadas en ese proceso de división frenética de una célula».
El otro pilar «brutal» es la inmunoterapia. «Es el salto cualitativo, descomunal. En cualquier cáncer del tipo que sea hay una batalla entre la ‘célula alien’ que se multiplica y empieza a invadir y el sistema inmune que trata de destruir ese ‘alien’. Pero el tumor genera unas moléculas que bloquean esa respuesta inmunitaria. Al identificar esto se desarrollaron medicamentos que lo desbloquean, ese es el gran cambio con la inmunoterapia. Por dar algunas cifras: antes de estos fármacos, en melanoma tenías metástasis y te morías en un 85% de probabilidades en dos años. Ahora mismo la gente sobrevive un 60% en cinco años. Aunque tiene su contrapartida y es que puede desencadenar enfermedades autoinmunes, pero es un avance inmenso, la inmunoterapia es el ‘boom’ de la oncología».
