El Ministerio de Igualdad presentó este martes la Estrategia Estatal para combatir las Violencias Machistas 2022-2025, que se aprobó en Consejo de Ministros el pasado noviembre. Recoge 267 medidas, de las que 148 están dirigidas a la sensibilización, prevención y detección.
El sistema sanitario aparece como un «agente clave en la detección y erradicación de las violencias machistas» y el texto de la Estrategia, de 280 páginas, se refiere a la «elaboración, actualización y difusión de protocolos comunes sanitarios especializados de detección y atención para su aplicación en todos los centros que integran el Sistema Nacional de Salud» y, de manera especial, en las consultas de atención primaria.
El exdelegado del Gobierno para la violencia de género y médico forense Miguel Lorente razona en esa dirección: «El 100% de los casos de violencia de género está en las consultas sanitarias, porque la violencia de género produce un efecto en la salud. De hecho, el riesgo de muerte en una mujer maltratada es un 40% más alto. Y lo es, no por la agresión, sino por los problemas de carácter metabólico y vascular que produce vivir bajo la amenaza de que en cualquier momento puedes ser agredido por una persona que vive contigo o que está en tu entorno. Eso genera un problema que hace que las mujeres maltratadas acudan con más frecuencia a los servicios sanitarios».
También la ministra de Igualdad, Irene Montero, en las primeras semanas de este año, ante el goteo de mujeres muertas por sus parejas, aludió a la detección precoz de la violencia machista por parte de los servicios de atención primaria y urgencias. Apuntó a que en 2021, en otro pico de casos, se instó a la formación de los profesionales sanitarios en la sensibilización y formación en esta área. «Muchas mujeres no se sienten seguras para decir lo que están viviendo en ningún lugar, salvo, a veces, en la consulta del Pediatra. Que es a veces el único lugar donde no tienen el ojo del maltratador puesto encima».
Pero esto no es nada nuevo. Desde el Ministerio de Carolina Darias ya se dio luz verde en diciembre de 2021 a un documento aprobado en el seno del Consejo Interterritorial de Salud que recogía justo eso: la puesta en marcha de un cribado universal en violencia de género en las consultas médicas. Se llamó: Instrumento común estandarizado para la detección temprana de la violencia de género en el SNS.
Este protocolo debía implantarse a lo largo de 2022, y con él se aspiraba a detectar de forma precoz desde las consultas de atención primaria posibles casos de violencia de género, incluso en sus fases iniciales de violencia psicológica o de control mediante tres preguntas que servirían para evaluar la sospecha.
Las preguntas están basadas en el cuestionario WAST (por su denominación en inglés, Woman Abuse Screening Tool) y el cuestionario AAS (Abuse Assessment Screen) y se recomienda su realización a las mujeres mayores de 14 años en el momento de la apertura de la historia clínica o en cualquier consulta si no consta una respuesta sobre el asunto en los dos últimos años.
Preguntas para la detección
¿Cómo describiría su relación de pareja? ¿Cómo resuelven las discusiones de pareja? Y, en alguna ocasión: ¿Ha sufrido maltrato emocional, físico o sexual por parte de su pareja o por una persona importante para usted? Estas cuestiones ayudarían a tomar decisiones sobre el nivel de sospecha para descartar o confirmar un caso y aplicar un cuestionario más extenso para valorar el riesgo de la mujer si hay una sospecha confirmada.
La decisión viene precedida de años en los que ya se asumía el papel privilegiado de las consultas médicas para la detección de casos de violencia de género. La OMS se había dirigido ya en varios de sus informes al personal sanitario, reclamándole que se involucrara en la lucha contra este problema de salud pública: «No tenga miedo de preguntar. Contrariamente a la creencia popular, la mayoría de las mujeres están dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta de forma directa y no valorativa. En realidad, muchas están esperando silenciosamente que alguien les pregunte», afirmaba hace ya décadas uno de los informes de la OMS.
Desde las sociedades médicas, como la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), tienen claro cuáles son los rasgos que comparten estas mujeres. La mayoría acostumbra alternar periodos de ausencias con otros de hiperfrecuentación del sistema sanitario lo que, de nuevo, vuelve a situar a las consultas médicas en una situación privilegiada para detectar los casos.
Así, muchas suelen desarrollar «síntomas físicos, cefaleas, cervicalgia, dolores crónicos, mareos, síntomas digestivos (diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, etc.), dificultad respiratoria o molestias pélvicas. Como síntomas psicológicos, son muy frecuentes el insomnio, la depresión, la ansiedad, baja autoestima, irritabilidad, labilidad emocional, trastornos de la conducta alimentaria e incluso intentos de suicidio».
La persistencia de estas señales clínicas debe hacer indagar a los profesionales sanitarios de forma proactiva en la entrevista clínica, ante la posibilidad de que el origen de esta patología esté dentro de un entorno de violencia.
Luego, tras esa detección de una mujer que ha sufrido maltratos, el médico tendría que derivar a un equipo multidisciplinar de profesionales donde la mujer pueda encontrar el apoyo para salir de la situación. Pero, antes de ver esa segunda parte, hay que conocer ¿hasta qué punto se está cumpliendo con ese cribado de la violencia de género en las consultas de primaria? La pregunta se ha formulado a todas las comunidades y han sido varias las que han respondido.
Respuesta oficial
La respuesta oficial es que, de acuerdo con el Ministerio de Sanidad, Valencia, Baleares, Castilla y León, Extremadura, Galicia, La Rioja, País Vasco y Murcia ya están trabajando con el cuestionario WAST en sus versiones simples y extendidas.
Más allá de estas autonomías, Asturias ha respondido que están elaborando un documento que «está muy avanzado, incorpora todas las medidas de mejora para la detección temprana de los casos de violencia de género en primaria, incluye además los instrumentos que ha validado el Ministerio para ayudar a los profesionales sanitarios a esta detección».
Madrid afirma que desde el año 2005 se lleva realizando formación sobre violencia de género dentro del plan de formación continuada de la Consejería de Sanidad, al margen del Pacto de Estado. Desde la Dirección General de Salud Pública (DGSP) en 2008 se realizó una guía para la prevención de la violencia de pareja cuya población destinataria son los profesionales de atención primaria y, dos años más tarde, se elaboró la destinada a profesionales de los hospitales. Desde la DGSP se han desarrollado todas las actividades de formación y las guías en coordinación con la gerencia de atención primaria y de hospitales.
Además, el Summa y las urgencias hospitalarias han elaborado, a través de sus sociedades científicas, sus propias guías tomando como referencia las elaboradas desde la DGSP. Actualmente, informan que la DGSP está trabajando en un protocolo actualizado de prevención de violencia de género incorporando la perspectiva de las adicciones.
Canarias ya tenía un protocolo de actuación para la atención a víctimas de violencia de género en el ámbito hospitalario en la línea de lo trabajado en el grupo del Ministerio con las comunidades autónomas, que fue reconocido como Buena Práctica por el Ministerio de Sanidad. Además ha actualizado el protocolo de actuación en el ámbito de atención primaria que recoge los indicadores previstos por el grupo de trabajo a nivel nacional y que está pendiente de presentación actualmente. «Los protocolos de 2003 se han actualizado a las necesidades planteadas en 2021», según reconocen.
Cantabria responde que el cribado de violencia de género se realiza según protocolo, con preguntas abiertas a todas las mujeres de 14 años y más, pero que no está incluido todavía el instrumento estandarizado aprobado por el CISNS en 2021. «Nos encontramos en la fase de formación de profesionales clave en estos instrumentos para modificar el protocolo actual e introducir los test de cribado», han apuntado.
Con las respuestas de las Administraciones sanitarias se podría dibujar un panorama «aceptable» con una foto general de las comunidades en la que parece estar haciéndose cosas en el campo de la detección precoz de la violencia en Primaria, aunque la mayoría no incluyen el protocolo aprobado en el Interterritorial de 2021.
La realidad de las consultas de primaria, según los médicos
Pero, esta imagen contrasta con la que ofrecen desde la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Lorenzo Armenteros del Olmo, responsable del área de Salud de la Mujer dentro la SEMG, también ha preguntado a los médicos que forman la sociedad científica en toda España.
El repaso por autonomías que hace Armenteros del Olmo, con la información de los médicos asociados, ofrece la siguiente imagen. Cataluña es la única que tiene integrado el cuestionario corto en la historia clínica. En Valencia tienen un protocolo que es muy largo. «Tardan 20 minutos en hacerlo, lo que conlleva que no sea operativo, porque nadie se dispone a un interrogatorio de 20 minutos. Porque, además, lo que se pretende con los cribados es que sean preguntas cortas, con un mensaje muy claro y directo para que, a partir de ese cribado, poder hacer una selección donde se pueda incidir más en una cuestión».
En Navarra –explica el facultativo- trabajan por centros de salud que son los que han elaborados los protocolos, así que algunos lo tienen y otros no.
A Andalucía le pasa como en Valencia, «tienen un protocolo que es un tocho muy grande, un libro muy intenso con poca aplicabilidad práctica».
Castilla y León tiene el test WAST y utilizan la versión larga. «Más que un cribado, el médico que está interesado hace el test, pero no se convierte en una rutina, que se le pasa a todas las mujeres, como pasamos las preguntas de depresión o de otro tipo de patologías que con muy pocas preguntas tienes una gran información».
En Asturias existe el protocolo que está cargado en la historia clínica, «pero es un sistema de 2016 que es farragoso que se pueda realizar«.
En relación a las comunidades, de las que Sanidad dice que tienen ya el protocolo de cribado instalado, Armenteros del Olmo responde: «Baleares tiene solo el test WAST, para la detección del maltrato. Extremadura estaba implantando el cuestionario AAS. En Galicia hablan del cuestionario WAST, pero puedo asegurar [Armenteros del Olmo es médico de Primaria en Galicia] que ni la historia clínica lo contiene, ni hay un esfuerzo por parte de la Consejería en este sentido, más allá de elaborar documentos».
La Rioja también «tiene el WAST no incluido en la historia clínica, pero lo utilizan, igual que en el País Vasco y en Murcia».
Mucha letra y poca realidad
En resumen, el profesional asegura que «si miras lo que hay escrito sobre violencia de género es tremendo y cada comunidad autónoma ha hecho verdaderos compendios sobre esto, pero, aplicabilidad, ninguna».
De lo aprobado en el Consejo Interterritorial de diciembre de 2021, es decir, del Instrumento común estandarizado para la detección temprana de la violencia de género en el SNS, los médicos asociados de SEMG han respondido que no tienen nada. «No se ha publicitado nada. No se ha hecho esfuerzo en nada».
«Algo que, desde hace tiempo, se lleva pidiendo es que la prevención de la violencia de género en las consultas de primaria pase del protocolo de papel a la realidad de la consulta. Que se haga con una actuación efectiva, que pueda ser útil y transmitida en la cultura de la historia clínica, que podamos hacerlo con cualquier mujer. De la misma manera que podemos preguntarle si tiene alteraciones menstruales. Eso no se ha establecido y de lo que se ha hecho en esa estrategia [la del protocolo del Interterritorial de 2021] no hay nada. Ninguna autonomía tiene comunicaciones respecto a eso, ni se ha trabajado con eso, ni se ha hecho nada. O sea, la experiencia práctica es que eso no ha descendido al nivel de atención primaria y al trabajo real de cribado, nada«, concluye Armenteros el Olmo.
Una Primaria desbordada, ¿puede hacer ese cribado?
Ahora, teniendo en cuenta cuál es la realidad de la Atención Primaria en España, donde las huelgas de este primer nivel asistencial están sacudiendo todo el país, ¿podría un médico de Primaria hacer un cribado en violencia de género?
El especialista responde: «Ahora mismo es bastante dificultoso, igual que cualquier actividad nueva. Primaria está asumiendo múltiples actividades nuevas sin recibir nada a cambio. Pero una estrategia tan importante y con tanta gravedad como la detección en violencia de género debería poderse asumir, aunque, siendo pragmático, en la realidad, encontraríamos dificultades, como cualquier cosa que conlleve dedicar más de los tres minutos establecidos que tenemos por paciente«.
Pero, el responsable de la SEMG considera que «no hay que echarle la culpa al tiempo. Hay que echarle la culpa a las autoridades sanitarias que no tienen el impulso necesario para hacerlo, porque si quisieran se podían incluir en agenda. Se podría reducir toda la cantidad de burocracia inútil que hacemos, que nos ocupa el 20% de la consulta y, de esa manera, ir a lo práctico, a lo útil, a lo que realmente es clínica y prevención. Entonces, se podría hacer».
