La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una de las técnicas de neuromodulación no invasiva empleada en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas como la depresión, ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la adicción a sustancias.
Estas técnicas buscan modificar el sistema nervioso, a través de la aplicación de estímulos eléctricos y pulsos magnéticos. Con la EMT, a través de una bobina que se coloca fuera del cráneo, se genera una inducción electromagnética por el principio de Faraday. Su uso en el cerebro enfermo despolariza el área de la sustancia gris seleccionada, de forma que modula los circuitos neuronales que funcionan de forma aberrante y causan la patología cerebral: desde el nivel cortical la modificación puede llegar, por ejemplo, a la corteza cingulada anterior, región asociada a la depresión.
El desarrollo de la técnica como tratamiento despegó cuando a mediados de la década de 1980, el físico médico Anthony Barker diseñó un dispositivo en la Universidad de Sheffield con el que se podía de forma accesible estimular un área del cerebro en intervalos de tiempo determinados. Desde entonces, los estudios sobre sus aplicaciones no han parado de crecer, en especial en Estados Unidos: en 2008, la agencia reguladora estadounidense FDA avaló la EMT en depresión resistente (años más tarde lo hizo la europea EMA) y a partir de ahí, ha surgido una cascada de nuevas indicaciones en patología psiquiátrica y neurológica.
Hoy viernes se reúnen expertos en estas y otras técnicas de neuromodulación en el Hospital Universitario Infanta Sofía, en San Sebastián de los Reyes (Madrid). Aquí la Sociedad Española de Psiquiatría Clínica (SEPC) organiza las I Jornadas de Actualizaciones en Neuromodulación, donde se presentarán y abordarán las últimas novedades en las técnicas.
Si bien en Estados Unidos su empleo está cada vez más consolidado, en España la introducción de la EMT se produjo a través del ámbito privado y ha empezado a ganar fuerza en la sanidad pública más recientemente. No obstante, son tratamientos a los que aún rodea el desconocimiento y ciertos prejuicios, incluso entre los profesionales.
Neuromodulación personalizada
Uno de los expertos que participan en la jornada, Álvaro Moleón Ruiz, psiquiatra del Hospital Virgen del Rocío y coordinador de la Unidad de Estimulación Cerebral del Instituto Andaluz de Salud Cerebral (IASC), afirma en ese sentido que la EMT puede asociarse erróneamente a los primitivos procedimientos de neuromodulación invasiva: «Tiene que desaparecer el estigma que dejó la terapia electroconvulsiva en sus inicios, cuando se hacía sin anestesia. Películas como Alguien voló sobre el nido del cuco han hecho mucho daño en la percepción de esta técnicas en la sociedad. Pero la neuromodulación de 2023 no tiene nada que ver con esos procedimientos: es más personalizada, rápida, tiende a ser no invasiva y se tolera muy bien, incluso mejor que ciertos psicofármacos. Es una neuromodulación individualizada, que realizamos con neuronavegación, RM funcional y el uso de EEG, procedimientos que contribuirán a que los resultados mejoren aún más en los próximos años. Yo lo veo como el paradigma de la neuropsiquiatría en los próximos años».
La EMT no es invasiva y se tolera muy bien por los pacientes, razones por las que en alguna ocasión se ha calificado de una «versión amable» del electrochoque. Sin embargo, Álvaro Moleón rechaza de plano ese símil: «La terapia electroconvulsiva tiene unas indicaciones diferentes a las de la EMT -solo comparten la de depresión resistente- tales como la catatonía, la manía en el trastorno bipolar y en casos resistentes de esquizofrenia. En cambio la EMT está indicada, y avalada, además de para la depresión, para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y para las adicciones a sustancias psicoativas. En las enfermedades neurológicas, se aplica en el dolor neuropático y en la recuperación de las secuelas motoras del ictus. Así que cada técnica tiene sus indicaciones, si bien es cierto que la EMT, a diferencia de la terapia electroconvulsiva, no requiere anestesia, ni quirófano, ni recuperación posterior», expone este psiquiatra familiarizado con ambas técnicas, que incluye en su arsenal terapéutico. En Europa, además de en depresión, la EMT está aprobada en TOC y en adicciones a sustancias psicoactivas, pero «es de esperar que lleguen pronto aprobaciones para el estrés postraumático y los síntomas negativos de esquizofrénica«.
Los efectos secundarios más típicos de la neuromodulación no invasiva son las cefaleas -suelen remitir con la analgesia habitual-, por lo demás, la técnica se tolera muy bien: «De los cerca de 700 pacientes que he tratado con EMT, solo he tenido dos casos que lo dejaron por las cefaleas, aunque eran pacientes con migraña grave de base», afirma Moleón. El efecto adverso más temido es la convulsión, que ocurre en una de cada 30.000-40.000 sesiones. Es un riesgo del que tampoco están exentos determinados fármacos a dosis altas, y exige la suspensión de la neuromodulación, apunta el psiquiatra.
En depresión
El Hospital Universitario y Politécnico La Fe, en Valencia, es uno de los pocos centros públicos en España que están tratando con EMT. Yolanda Cañada, psiquiatra del hospital, y una de las ponentes en la jornada de hoy, recuerda a DM que la neuromodulación se aprobó en 2008 por la agencia reguladora estadounidense FDA para la enfermedad resistente a dos fármacos antidepresivos. «El primer protocolo que se aprueba en depresión es de alta frecuencia y duraba unos 40 minutos. Con el tiempo, los equipos se han perfeccionado y se han diseñado protocolos más cortos, que permiten tratar a un mayor número de pacientes. Hoy sabemos por la evidencia metanalítica que es eficaz en torno a un 40 y 70% de esos pacientes».
En depresión, la técnica consiste en la estimulación de la corteza prefrontal dorsolateral, sobre todo en el lado izquierdo, donde se sabe que la actividad es baja en la enfermedad. Las bobinas de los estimuladores se aplican sobre el cuero cabelludo del paciente sentado despierto y envían pulsos eléctricos que activan las neuronas para que recuperen su normal funcionamiento.
«Utilizamos protocolos novedosos, como el acortado de 19 minutos y especialmente el protocolo Theta Burst (TBS), pues permiten condensar los pulsos electromagnéticos y reducir el tiempo. De hecho, el protocolo TBS, de tres minutos, ha demostrado en un estudio publicado en 2018 que equivale en eficacia al de 37 de alta frecuencia, el primero aprobado», apunta Yolanda Cañada, en cuyo servicio han tratado ya a más de 70 pacientes.
El protocolo TBS pauta 30 sesiones en la fase aguda, que se administran de lunes a viernes. Una vez finalizadas, se inicia la fase de mantenimiento, en la que se espacian las sesiones, según la gravedad, pues estas técnicas siempre se realizan atendiendo a la evolución del paciente.
Cinco días para mejorar la depresión
«Nosotros estamos utilizando el protocolo SAINT, diseñado por Nolan Williams, de la Universidad de Stanford (California), que administra 50 sesiones en 5 días, diez sesiones diarias. Muestra remisión depresiva en más del 70% de los pacientes en cinco días, es espectacular», apunta Álvaro Moleón.
La EMT es un tratamiento adyuvante a la terapia farmacológica que estén tomando, y también se combina con psicoterapia. «El objetivo es que ese tratamiento haga efecto junto con la estimulación; a veces conseguimos reducir las dosis de los fármacos y sobre todo de los ansiolíticos».
La psiquiatra de La Fe también abunda en la seguridad de la técnica: «Tiene muy pocos riesgos y muy pocos efectos secundarios. El más frecuente de todos es dolor de cabeza o molestias en las zonas locales durante la estimulación que luego no persisten en casa; algunos pacientes pueden sufrir de forma temporal mareo o insomnio los primeros días«. En cuanto a los más graves, y también mucho más improbables, está que se genere una crisis epiléptica, y si la depresión se relaciona con trastorno bipolar, que se provoque un episodio de manía.
No obstante, destaca que en general los pacientes se muestran satisfechos con la técnica, como están constatando en algunas investigaciones realizadas en este servicio: «La ven eficaz, consideran que les está ayudando».
En algún estudio se ha sugerido que el peso del efecto placebo es alto en este tipo de tratamientos. Yolanda Cañada indica que en los ensayos los protocolos se comparan con placebo: «Los que se utilizan son muy superiores al placebo y la eficacia está totalmente demostrada«, y matiza que a veces las intervenciones se acompañan de un cambio en las rutinas -el paciente se ducha, se arregla, sale de su casa para recibir el tratamiento-, que «puede implicar una mejoría con respecto a su funcionamiento basal».
Cada vez más centros en España
La técnica, que se introdujo inicialmente en el área privada, ha empezado a despegar en los últimos dos o tres años en los centros públicos, donde en goteo se están incorporando hospitales en diferentes comunidades autónomas. «En Andalucía, el proyecto Neuromodulación Andalucía espera poner una máquina en cada provincia en los próximos dos años».
Los protocolos acelerados vienen a facilitar esa expansión y en el futuro podría haber una máquina estimuladora en muchas unidades de pacientes agudos, que saldrían reforzadas con la potencial utilidad de la técnica neuroestimuladora en pacientes con depresión resistente y tentativas suicidas. En esos enfermos, el grupo de Álvaro Moleón, del IASC, ha iniciado un estudio para determinar la disminución de los síntomas depresivos y la ideación suicida.
Es solo un ejemplo de otras muchas investigaciones que exploran estas técnicas. Se estudian también posibles sinergias con la esketamina, administrada por vía intravenosa en pacientes con depresión resistente, si bien Yolanda Cañada recalca que «aún son estudios iniciales». En el hospital valenciano, bajo la dirección de la psiquiatra Pilar Sierra, también indagan en predictores en neuroimagen con los que identificar a los enfermos que más se puedan beneficiar de estas técnicas. Es un campo de conocimiento en expansión, por el que cada vez hay más interés, como muestra una reciente encuesta a nivel nacional realizada por este grupo de Valencia que reveló que la mayoría de los profesionales encuestados (un 80%) estarían interesados en recibir formación sobre los procedimientos de neuromodulación, y las ofrecerían a sus pacientes si estuvieran disponibles.
